注：本文已于1991年6月发表于江西中医药

《金匮要略》脉法辨难——伍炳彩

摘要：联系《伤寒论》并结合临床，认为解释《金匮》脉学条文，必须明确：①“寸口脉”在《金匮》有不同的用法；②《金匮》对不同的诊脉部位用法不同；③论脉有相对与绝对之分；④《金匮》某些脉象的概念与现在不同；⑤“数”在《金匮》不一定指脉象；⑥“微”有时是形容词；⑦一病可见数脉，一脉可主多病。

从《伤寒论》和《金匮要略》（以下简称《金匮》）两书可以看出，张仲景是十分重视脉学的。《金匮》全书398节条文，涉及脉象的即有143条，占相当大的比例。但由于仲景行文简古，许多条文不好理解，增加了学习的困难。本文在长期的《金匮》教学中，逐渐认识到，要对《金匮》有关脉象条文有正确的理解，必须明确以下的问题：

1.“寸口脉”的不同所指

“寸口”，现在一般指寸关尺三部而言，但在《金匮》中，“寸口脉”有不同的所指，其规律是：①凡条文中寸口与关上、尺中并提的，则此寸口仅指两手寸脉；②如单提寸口，或寸口与跌阳、少阴并举的，则此寸口包括两手的寸关尺三部。举例来说，“寸口脉动者，因其旺时而动，假令肝旺色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。”此条的寸口为单举寸口，故包括寸关尺三部。又如《血痹虚劳篇》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”这一条的寸口与关上、尺中并举，故此寸口仅指两手寸脉。其它条以此文类推。

2.《金匮》对诊脉部位的不同用法

目前，临床上诊脉习用寸口，但《金匮》的诊脉部位与现在所有不同，它使用的有4种：①寸口三部法，②趺阳诊法，③少阴诊法，④少阳诊法。其运用的规律大致是：

2.1诊外感疾患用独取寸口的方法 《金匮》以讨论内伤杂病为主，但因外感与内伤有密切的联系，故本书亦涉及外感疾病，如《痉湿暍病篇》即是病。该篇云：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”这一节“脉沉而细”当指寸口脉而言。条首冠以“太阳病”三字，结合“关节疼痛而烦”，可知是由外邪引起。由此可知，《金匮》诊外感病常用寸口诊法。这一点在《痉湿暍病篇》的其他条文也可看出，在《伤寒论》中也可得到证明。如《伤寒论》云：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”又云：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”这里的“伤寒”和“中风”都属外感病变，而“脉浮缓”和“脉阴阳俱紧”均指寸口脉而言，所以仲景诊外感疾病用独取寸口法就不言而喻了。

2.2病涉脾胃常用趺阳诊法  如《腹满寒疝宿食病篇》有“跌阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难……”据此可看出，腹满属脾胃病变，仲景用的是趺阳诊法。又如《呕吐下利病篇》“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”从这里可以看出，仲景诊脾胃病变，常用跌阳诊法。由于跌阳脉位置较表浅，故水肿病于寸口脉很沉的情况下，亦多兼诊趺阳，这一点在水气病篇就可得到证明。

2.3有关妇人病变兼诊少阴脉（太溪脉） 如《妇人杂病篇》云：“少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之。”这是论述下焦湿热而阴中生疮的脉证和治法。少阴为肾脉，阴中为肾窍。脉滑数主有湿热，湿热聚于前阴，郁积腐蚀，致腐烂成疮。由此可看出，仲景诊妇女病，有时兼诊少阴太溪脉。

2.4对某些复杂的病证，兼诊两处以上的脉象 如《水气病篇》曰：“寸口脉沉而迟，迟则为水……趺阳脉伏，水谷不化……少阳脉卑，少阴脉细……名曰血分。”这是因为水肿的形成与肺脾肾三脏的关系很密切，与三焦的功能失常也有关，所以在阐述水肿的形成时，用了寸口、趺阳、少阴、少阳（和髎）四种都位合参的方法来说明这一复杂机制。若病入于胃或久病杂病，则多取寸口与趺阳并举。《消渴小便不利淋病篇》云：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”这里寸口与趺阳并举以说明消渴的病机，就是因为消渴属久病杂病范畴。

2.5上下阻膈的病分寸关尺以候之  如《五脏风寒积聚病篇》云:“诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中，微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲。”《伤寒论》云：“问曰：病有结胸者有藏结，其状如何？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何谓藏结？如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结……”从这里不难看出，仲景对上下阻膈的疾病，常分寸关尺三部以候之。

以上是《金匮》诊脉部位运用的一般原则。必须说明，外感疾病用寸口诊法，并不是说内伤就不用，只是内伤兼用其它诊法，而外感全书概用寸口。明确诊脉部位运用原则对解释一些条文很有益处，举例来说，《黄疸病篇》关于黄疸病因的条文有两条：一条是“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”一条是“跌阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满……风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疽。”这两节经文均是讨论黄疸的病因为湿热，有人认为既然均是讨论黄疽的病因与湿热有关，何以要反复说明，不厌其烦？其实前条的湿热是由外感而得，故仲景用“寸口脉浮而缓”来说明；后条湿热是由内伤脾胃而得，故仲景用“趺阳脉紧而数”来说明。

3.《金匮》论脉有相对与绝对之分

限于历史条件，《金匮》对有些问题如论脉有相对与绝对之分，未能详细交待。如“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。”本节的脉浮是绝对的，主表，故原文说“宜利小便发汗”。又如“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。其脉浮则是相对的，因其病在下焦，故尺脉当沉，因此寸关脉显得相对浮。若把本节的脉浮理解为表证，于方很难理解，于临床也不符。注家在解释本条时，有的对脉浮两字避而不谈，如现在的教科书；有的则牵强附会，如唐容川说：“此节猪苓汤证，是证发于肺经，肺主皮毛，而先病发热，是肺有热也。肺热津不布，故渴欲饮水也。外热上渴，肺既受伤，不能通调水道，因而水道不利，是先病肺之虚热也。但当滋肺经之虚热为主，故用阿胶与滑石。二证之发现，先后不同，脏腑遂异，独其脉皆浮何哉？盖五苓散之浮，应太阳主表之义也，猪苓汤之浮，应肺主皮毛之义也。脉虽同而见证有先后，遂大异焉。”

此外，《腹满寒疝宿食病篇》的“问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。”此条的“寸口脉浮而大”，当指寸关尺的寸脉，因本节是寸口与尺中并举的，按照上述寸口脉的运用规律，故应指寸脉。但寸脉为何会浮而大？这是因为宿食停滞在大肠，属下焦范畴，其病应尺脉，其尺脉当沉，相对来说，寸脉就是显得浮而大了。至于本节何以会出现涩脉？这是因为宿食久停，阻滞气血运行之故。

4.《金匮》有些脉象的概念与现在有所不同

《金匮》成书年代较早，虽然对脉象极其重视，但毕竟因时代关系，有些脉象的概念尚不成熟，有些与现代的概念也有所不同，这是一种新技术在开始发展时尚未定型的必然情况。如对大脉的理解，就不能按照现代的概念。《伤寒论》里的“伤寒三日，阳明脉大”及《肺痿肺痈咳嗽上气篇》的“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”这两节经文的脉大，当指洪脉。另《痉湿暍病篇》的“湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻寒，纳药鼻中则愈。”文中的“脉大”，按照《内经》“上以候上”的脉象主病原则，当指寸脉浮或寸脉旺。此外，《虚劳病篇》的“男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”及“《肺痿肺痈咳嗽上气篇》的“上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚。”前者当指革脉，后者系指浮大无根一类的脉象。以上条文中的大脉，如果按照现在大脉的概念去理解，那就无法理解上面的条文。以上的条文病情完全不同，仲景为什么都用了大脉呢？笔者认为，因为洪大之脉从脉位来讲偏高，而浮脉、革脉脉位也偏高，故有时混用。这就说明，当时大脉的概念未完全确定。

5.“数”不一定表示脉的快慢

仲景著作中的“数”脉有时不是指脉的快慢，而是指脉的动态，如《胸痹心痛短气篇》的“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝篓薤白白酒汤主之。”此节的“数”，注家如程云来等认为是错误，主张去掉。实际上，本节的“数”，仲景原意不是指而是指脉的动态，即像快又不快，为躁动之象，为胸痹发作时的脉象，正如《金匮译释》所说：“这里的迟数，是脉的动态，不是脉的快慢，因为上焦阳虚，所以寸口脉表现疲弱不前，因痰涎壅结，阳气不舒，所以关上脉表现躁动不静。”这种解释是符合经典原意的。

6.“微”有对指脉象，有时为形容词

“微”字在《金匮》中有时指微脉，有时指形容词，应注意分辨。《血痹虚劳病篇》的“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”条文中的“微紧”，教科书中解释为微而紧，这是不对的。因为“微”为无力的脉象，两者是不可能同时出现的。又如《妇人产后病篇》的“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜则愈，宜大承气汤主之。”这节的“切脉微实”，“微”与“实”不能同时出现，故“微”为形容词。

相反，有些条文的“微”指脉象，如《血痹虚劳病篇》的“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”这里的“脉自微涩”，其“微”为脉象，指阳虚而言，不可不知。

7.一病可见数脉，一脉又主多病

《金匮》论脉，一脉可主多病，一病又可见数脉，明乎此，有些条文也迎刃而解。宿食病的脉象，不同的条文有不同的说法，使人难解，其中“寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之”。本条的“寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩”为宿食久停的脉象；“脉数而滑者，实也，此有宿食”与本条的“脉数而滑”为宿食新停的脉象；“脉紧如转索无常者，有宿食也”为宿食邪正相搏的脉象，常兼现腹痛等证。由此说明，一病可见数种脉象，同一种病，因病有新久虚实的不同，故脉象亦异，这是不难理解的。至于一脉可主多病，临床更为多见，《金匮》也屡见不鲜，如弦脉既是疟疾主脉，但弦脉亦见于痰饮、腹满寒疝等病，在此就不一一列举了。

8.弦与紧脉有时互用

仲景著作中，弦与紧有时互用，这一点有的学者已提到，如刘渡舟教授在《<伤寒论>十四讲》一书中就说过：“仲景认为，水气上冲脉当沉紧，质诸临床，紧当弦体会为是。盖弦与紧，古人有时互相借用。”两者之所以会借用，这是因为弦与紧作形态上相类似，都是体现脉搏的紧张度的。必须指出的是，弦与紧虽然形态相类似，但毕竟不完全相同：弦脉为上下弹指，紧脉为左右弹指，弦脉是脉搏的形态，紧脉是脉搏的动态，弦脉可以出现无力，但紧脉是有力的。正由于两者互相类似，但仍有区别，故严格说来两者是不能同时出现，故有些条文弦紧两脉同现时，在理解时必须有所侧重，如《痉湿暍病篇》的“夫痉脉，按之紧如弦，直上下行”当侧重理解为弦脉，因其后面接着有“直上下行”，这与“风脉自弦”也较符合，实际上是弦而不静之意；《腹满寒疝宿食病篇》的“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”这一节的“脉紧弦”当侧重理解为紧脉，因紧脉主寒主痛。至于《腹满寒疝宿食病篇》的“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不饮食，邪正相搏，即为寒疝。”文中的“脉弦而紧”当理解为脉弦而硬，其不欲食之理，联系《伤寒论》的“伤寒腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门”一条，当为木克土，但此木克土为阴寒凝闭所致，与慢性肝病的木克土有所不同，应予区别。

必须指出的是，仲景于弦紧两脉虽然有时互用，但有时又是严加区分的，如《腹满寒疝宿食病篇》的“寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。”本条的“其脉沉紧”不能作“其脉沉弦”理解，这是因为“紧则为寒”是仲景反复强调的，而本条又为寒疝之故。

总之，在什么时候当理解为弦脉，什么时候当理解为紧脉，当视条文的情况而定。