注：本文已于2011年12月发表于江西中医药

《金匮要略》对肺痈病因的认识

摘要:《金匮要略》就肺痈的病因进行了较为全面的探讨。其致病因素有风寒、风热、水饮、痰四种，认为可概括为痰饮、风邪 2类。

关键词:金匮要略; 肺痈; 病因; 痰饮; 风邪

  《金匮要略》［1］( 以下简称《金匮》) 中肺痈的病因，《金匮要略讲义》［2］( 以下简称《讲义》) 、《金匮要略》教材［3］均指出肺痈是感受风邪热毒所引起。前贤则多认为其病因为风热、痰热。笔者在学习《金匮》过程中发现，除风热、痰热之外，内有水饮、外感风寒也是肺痈发生的重要因素。

  《金匮 要 略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》［1］载: “肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。”《讲义》［2］以本条未见肺痈症状为由，将此处的肺痈解释为肺壅，取壅塞之意。并结合条文后“三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂乃进”之言，解释此为水饮犯肺兼有外感，先解表后治饮，似乎并无不妥。联系《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》［1］所载: “凝坚在上，呕吐涎唾，久成肺痈，形体损分。”若《金匮要略·妇人杂病脉证治第七》所言的肺痈也是水饮犯肺、肺气壅塞，那为什么会导致身体羸瘦的严重后果? 笔者认为，此二处所述都是肺生痈疡的肺痈，其病因均有水饮犯肺。三焦是水火升降的通路，因而水饮的形成与三焦关系十分密切。姚国美［4］认为: “水停为饮，必更以三焦火衰。良以三焦为行水之道路，又为肾之火腑，其所以能蒸化水气，如雾、如沤、如渎者，全赖火气有权，衰则水势滔天。”《临证指南医案·痰饮》［5］载: “饮邪上扰乘肺，肺气不降，一身之气交阻，熏灼不休，络血上沸。”曹颖甫［6］认为: “大抵水寒血郁之证，久必生热，若冻瘃家然，始则寒凝而痛，久乃热郁而溃。”水饮犯肺，上焦气机不畅，交阻于肺，化热熏灼肺叶，以致血败肉腐则肺叶溃而成痈。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》条文所述大致如此。若外邪内饮相搏如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第 15 条所言，先与小青龙汤解表逐饮，待表邪一去，再与葶苈大枣泻肺汤攻逐水饮。此条应为肺痈早期，外邪与水饮相搏于肺，肺叶尚未溃烂之时。《金匮方歌括》［7］陈灵石论越婢加半夏汤有“俾肺窍中之痰涎净尽，终无肺痈之患也”之说。反观越婢加半夏汤，为治外邪内饮相搏的方剂。由此推论水饮郁肺是可以导致肺痈发生的，在此可为旁证。

  痰阻肺窍作为肺痈发生的重要因素之一为历代医家所共识。《金匮》所论痰饮实为淡饮，其中论述也是论饮为主。痰病至隋唐之后才逐渐为人们所认识。尽管如此，《金匮》中仍多处提及痰。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》虽未用“痰”字，但从描述来看“浊”、“浊唾”应是论痰。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》［1］第 12 条肺痈脓溃用桔梗汤治疗原文，《金匮悬解·肺痿肺痈》［8］解释: “时出浊唾腥臭者，肺金味辛而气腥，痰涎瘀浊，郁蒸而腐化也。久而痈脓上吐，形如米粥，此为肺痈。”此时痰阻肺窍，肺气壅塞，郁蒸而肺叶腐败成痈。

  此外痰之于饮，有其同一性，亦有特殊性。就同一性而言，痰、饮同属水湿，均是津液代谢失常的产物，饮在一定条件下可转化为痰。如邹滋九［5］ 所言: “水积阴则为饮，饮凝阳则为痰。”作为致病因素，痰、饮可同时出现。肺痈之病，源于肺气壅塞，即尤在泾［9］所言“痈者，壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺也。”因此痰、饮在一定条件下均会导致肺痈的发生，并非唯独痰可致。

  风热犯肺所致肺痈，前人论述较多。如果患者素体不足，感受风寒，风寒犯肺也有变生肺痈之患。巢元方认为肺痈为正虚感受外邪所引起。其《诸病源候论·肺痈候》［10］载: “肺痈者，由风寒伤于肺，其气结聚所成也。肺主气，候皮毛，劳伤血气，腠理则开，而受风寒; 其气虚者，寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈; 热又加之，积热不散，血败为脓。”《张氏医通·肺痈》［11］载: “盖由感受风寒，未经发越，停留肺中，蕴发为热，或挟湿热痰涎垢腻，蒸淫肺窍，皆能致此。”姚国美［4］认为: “若营卫空疏，腠理不密，风由皮毛，内舍于肺，与胃之蓄热，上干肺脏，热为邪郁，肺受热熏……急宜宣壅开闭，以防其……酝酿蒸变，化而为痈。”因此肺痈的形成并非全由风热，风寒犯肺也会导致肺痈。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第 15 条所论也应为风寒犯肺所致。如果是风热犯肺，为什么用小青龙汤这样散寒解表逐饮的方剂? 所以从外因而言，肺痈的形成源于风邪犯肺。这点在《金匮》中已有论述。

  综上所述，《金匮》论及肺痈的条文虽仅有 8条，但较全面地概括了风邪、痰、饮均是肺痈的致病因素。即黄元［8］ 所言: “盖肺痈之病，因胸膈湿盛，外感风邪，肺气壅遏，湿郁为热，表则寒热兼作，里则瘀浊淫蒸，营血腐烂，化而为脓，久而肺脏溃败。”其中风热、痰热作为肺痈发生的因素已为广大医家所公认。水饮、风寒犯肺所致肺痈还有待进一步学习探讨。

(收稿日期: 2011-11-18 责任编辑: 李丛)