国医大师伍炳彩教授巧用逍遥散验案举隅

摘要: 伍炳彩教授历来重视对中医经典著作的学习，善于运用经方治疗多种疾病，疗效殊甚。《黄帝内经》云: “肝苦急，急食甘 以缓之”“脾欲缓，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之”，逍遥散的组方正是遵循此原则。本文摘录伍教授在临床中运用逍遥散 的验案 2 则，旨在与同道共飨伍炳彩教授灵活不拘一格的临床辨证思维。

关键词: 国医大师; 伍炳彩; 逍遥散; 验案

伍炳彩，国医大师，江西中医药大学教授。伍教授 年近八旬，博览百家，尽汲所长，行医近 60 载，临床经 验丰富，如今仍坚持工作在临床科研第一线。伍师历 来重视对中医经典著作的学习，善于运用经方。笔者 有幸随师侍诊，现将伍炳彩教授临床运用逍遥散方的 验案分享如下，以飨同道。

1 逍遥散配伍特点

逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，可“消散其气 郁，摇动其血郁，皆无伤乎正气也”; 此方由柴胡、当 归、白芍、去皮茯苓、白术、炙甘草、煨姜、薄荷 8 味中药 组成。《素问·藏气法时论》写道: “肝苦急，急食甘以 缓之”“脾欲缓，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散 之”，逍遥散的组方便是符合此原则。该方可使肝郁 得散，血虚得养，脾弱得复，气血兼顾，肝脾同调，立法 周全，组方严谨，既为调和肝脾的代表方，又是妇科调 经的常用方; 以两胁作痛、神疲食少、月经不调、脉弦而 虚为证治要点。 逍遥 散 广 泛 用 于 内、外、妇、儿 各 科 疾 病 的 防 治。该方在妇科领域有显著疗效，常用于包括 月经不调、痛经、不孕症、乳癖病等治疗。在内科病 中，消化系统疾病如功能性消化不良、肠易激综合征 等; 内分泌系统疾病如糖尿病、高泌乳素血症、甲亢 性心脏病等; 神经系统疾病如抑郁性精神症、焦虑 症、心脏神经官能症等以及皮肤科疾病如黄褐斑、痤 疮等都有应用。根据马晓雪等的报道，逍遥散在 治疗应激性疾病方面也有较好疗效，比如在应激性 刺激作用下导致的头痛、不寐、高血压、帕金森吞咽 障碍等各种疾病。

与此同时，在逍遥散基础上加牡丹皮、栀子的丹栀 逍遥散，又名加味逍遥散，出自薛己的《内科摘要》，亦 是伍炳彩教授临床中时常应用的方剂。因肝郁血虚时久，则生热化火，此时逍遥散已不足以平其火热，故加 牡丹皮以清血中之伏火，炒栀子善于清肝热，并导热下 行。近年来，通过临床中医师的不断探索，丹栀逍遥 散在内科、妇科、外科、眼科、精神科及儿科等 都有广泛应用。

2 医案解析 2. 1 嘈杂 患者李某，女，26 岁，小学教师。2017 年 7 月 21 日初诊。自诉: 胃脘痛 2 年余伴消瘦。胃脘时 有嘈杂，饥饿时伴见胃中烧灼感，偶有吞酸。食欲尚 可，不能多食。矢气频，饮食油腻则易腹泻。易疲劳， 体消瘦。夜寐尚可，偶有做梦。怕冷，手心发烧。平素 大便日 1 行，质偏黏腻，细软条状，时时挂厕，小便淡 黄。末次月经: 2017 年 7 月 11 日，7 d 干净，量少，色 红黏稠。白带较多。舌红苔薄白，脉弦细寸浮。胃镜 示: 胃体黏膜散在出血点，中度浅表性胃炎，Hp( + ) 。 西医诊断: 浅表性胃炎。中医诊断: 嘈杂。辨证: 肝胃 不和，纳运失职。拟方疏肝理气，健脾和胃。处方: 南 柴胡 10 g，岷当归 10 g，云茯苓 10 g，炒白术 10 g，炒白 芍 10 g，炙甘草 6 g，烧生姜 1 片，薄荷( 后下) 3 g，延胡 索 10 g，川楝子 6 g，怀山药 10 g。10 剂，水煎服，日 2 次温服。2017 年 8 月 2 日二诊: 服上方大便黏腻好 转。胃中嘈杂稍有改善，仍有胃中烧灼感。饮食油腻 或多食则腹部坠胀，有便意，大便日 1 行，质软，小便偏 黄。消瘦，疲劳，夜寐可。白带较多，黏稠无味。舌尖 点刺，苔薄白，脉弦细寸浮。处方: 上方加牡丹皮 6 g， 焦栀子5 g，川厚朴 10 g。10 剂，水煎服，日 2 次温服。 2017 年 8 月 14 日三诊: 药后胃中烧灼及嘈杂均减轻。 饭后常有便意，饮食油腻生冷则大便稀溏，矢气略多。 小便偏黄，白带增多。觉疲劳，易上火。大便日 1 行， 成条，无挂厕。月经未潮。舌红苔薄白，脉细弦。处 方: 上方加益母草 10 g，焦三仙各 10 g。15 剂，水煎 服，日 2 次温服。2017 年 9 月 5 日四诊: 服上方后偶 有嘈杂，胃中灼热几无，饮食油腻后大便稀溏症状减 轻。劳累后腰酸，纳寐可，小便平。末次月经: 2017 年 8 月 18 日，7 d 干净，经量略少，色先红后褐，无血块， 余无不适。舌红苔微黄，脉细弦弱。处方: 上方去益母 草。15 剂，水煎服，日 2 次温服。服上方后诸症均见 轻减，原方继服 10 剂，9 月 27 日复查胃镜示: 胃黏膜 未见异常，Hp( － ) 。2 个月后随访，患者诉嘈杂几无， 体质量略增。

按: 林珮琴《类证治裁》曰: “嘈证属胃，俗云心嘈， 非也。其状似饥非饥，似痛非痛，脘中懊憹不安，或兼 嗳气痞闷，渐至吞酸停饮，胸前隐痛。”《证治准绳》云: “嘈杂与吞酸一类，皆由肺受火伤，不能平木，木挟相 火乘肺，则脾冲和之气索矣。谷之精微不行，浊液攒 聚，为痰为饮，其痰亦或从火木之成化酸，肝木摇动中 土，故中土扰扰不宁，而为嘈杂如饥状，每求食以自救， 苟得少食，则嘈杂亦少止，止而复作。盖土虚不禁木所 摇，故治法必当补土伐木治痰饮。”嘈杂和吞酸的病 证，多由肝木乘肺冲脾，导致津液停聚成为痰饮，甚则 化热成为酸液; 肝木犯胃，郁火内扰，饥饿欲食，食后则 安。伍师亦强调，临床的慢性胃病尽管病位在胃，但考 虑肝与脾胃关系密切，加之此类病患与情绪大有关联， 因此临床常以梳理肝气、调和气机之“逍遥散”加减治 疗该病。脾为阴土，其性阴凝板滞，必须有肝木条达活 泼之性加以制约，方能健运不息，升降适度。若肝失疏 泄，郁而不达，势必影响脾胃的升降而发生病变，导致 “肝脾不舒”。本案例以“逍遥散”为主方，方中柴胡疏 肝解郁，当归、白芍养血柔肝，茯苓、白术、甘草培补中 土、益气健脾，烧生姜降逆和中，配以薄荷增强柴胡疏 散条达之功，加山药补益脾胃。另加金铃子散以增强 行气止痛，现代研究指出此可用于抑制胃酸分泌。 二诊时，患者的胃部烧灼感未有减轻，考虑郁火尚有， 故而增加牡丹皮、栀子以清肝泻火; 脾胃失和，升降失 职，痰湿内生，阻滞气机，故见腹胀，多食或油腻饮食则 腹部坠胀欲便，酌情增加川朴。三诊时，患者月经逾期 未至，故加入益母草既可活血调经又可利水化湿; 脾胃 纳运功能失调，饮食停滞，尤其饮食油腻生冷则易致肠 鸣腹泻，所加之“焦三仙”即焦山楂、焦麦芽、焦神曲相 须配伍之总称，是消食导滞的最佳组方。四诊时患者 经期已潮，故而去益母草。

2.2 阳痿 患者黄某，男，27 岁，电工。2018 年 6 月 1 日初诊。自诉: 勃起功能障碍 2 年余。既往有手淫 史，心理负担较重，自觉性欲低下，阴茎勃起不良，早 泄、遗精，记忆力减退。平素怕热，头晕，目眵较多，晨 起后背酸痛，时有两肋胀痛; 口干口渴，欲饮温水，无口 苦，无牙龈出血，食欲尚可，食后易腹胀，大便溏软，小 便频急，夜尿 2 ～ 3 次，夜寐烦躁难安，多梦易醒。舌偏 红苔黄腻，脉弦细。西医诊断: 性功能障碍。中医诊 断: 阳痿。辨证: 肝郁化火，肾虚失固。拟方疏肝清热，涩精止遗。处方: 牡丹 皮 10 g，焦 栀 子 5 g，岷 当 归 10 g，南柴胡 10 g，生白芍 10 g，云茯苓 10 g，炒白术 10 g，炙甘草 6 g，烧生姜 2 片，薄荷( 后下) 6 g，蜈蚣 1 条，金樱子 10 g，芡实 10 g，缩砂仁( 后下) 6 g。10 剂， 水煎服，日 2 次温服。2018 年 6 月 15 日二诊: 服上药 两胁痛减轻，仍勃起不坚，早泄，服药期间遗精 3 次，精 神欠佳，腰部酸痛，运动后两胁肋隐痛，食欲一般，大便 不成形，尿频，夜尿 2 ～ 3 次，入睡困难。舌红苔黄，脉 细稍弦。处方: ①守上方加川郁金 10 g，玫瑰花 10 g， 15 剂，水煎服，日 2 次温服; ②六味地黄丸 2 盒。三 诊: 2018 年 6 月 27 日。服上方勃起有改善，遗精次数 减少，夜寐烦躁改善，精神好转。仍有早泄，性欲不强， 腰酸，夜尿 1 ～ 2 次，口渴喜温饮，大便偏稀溏，小便偏 黄。舌暗红苔薄黄，脉沉弦。处方: 守上方，15 剂，水 煎服，日 2 次温服。2018 年 7 月 13 日四诊: 服上方腰 酸较好转，夜间勃起及晨勃较明显。口干，自觉尿频， 夜尿 1 次，夜寐不实，自觉性欲不强，大便偏稀，运动后 仍有两胁隐痛。舌暗红苔白腻，脉弦细。处方: 守上方 加丹参 10 g，20 剂，水煎服，日 2 次温服。2018 年 8 月 17 日五诊: 服上方勃起较之前佳，每日有勃起，遗精早 泄减轻。但仍自觉状态不佳，晨起微口苦，易口渴，喜 饮温，右胁隐痛，劳累后腰酸，燥热汗出，纳寐可，余无 不适，大便日行 1 次、成形，小便黄。舌暗红苔黄，舌体 偏瘦，脉弦略数。处方: 守上方加盐杜仲 10 g，桑寄生 10 g。15 剂，水煎服，日 2 次温服。服上方后诸症均见 轻减，阴茎勃起渐趋良好，原方继服。2 个月后随访， 诉遗精、早泄未见再发。

按: 阳痿是指男子阴茎痿弱不用，临房不举，或举 而不坚，性行为无能。肝主筋，其经脉循阴股，入毛中， 绕阴器，其筋结于阴器。当肝之气血充足，宗筋得其所 养，阴茎勃起正常而且坚硬; 反之，宗筋痿弱不用，阴茎 不能勃起。当肝之疏泄功能正常，人之精神愉快，有利 于性的兴奋，阴茎勃起正常; 反之，忧郁太过致肝气郁 结，宗筋所聚无能，遂致阳痿。因此伍教授指出，治疗 阳痿不能只从肾入手，更要注重调补肝气肝血。本案 中患者情志不遂，肝郁气滞，郁而化热，热扰心神而致 夜寐烦躁，怕热、目眵多皆由肝郁化热所致，再者肝郁 犯脾而致腹胀、便溏。拟方丹栀逍遥散加减治疗，以疏 肝解郁、清热除烦、健脾养血。芡实、金樱子益肾固精、 健脾止泻，缩砂仁可化湿行气以助脾阳健运。另外，借 助蜈蚣走窜通达、通络散结之性，以改善阴茎海绵体微 循环、提升男子性功能的功效。二诊时阳痿、遗精 并未有显著改善，考虑早年手淫频易伤肾，故加六味地 黄丸以补益肝肾; 男性患者对于阳痿一事十分介意，加 入郁金、玫瑰花以增强疏肝解郁之功。四诊时考虑久 病多瘀，且患者夜寐不佳，故加丹参以活血化瘀、凉血 安神。五诊时尽管阳痿早泄遗精均有改善，但患者右 胁隐痛、腰酸，故加杜仲、桑寄生这组药对以增益肝肾、 强筋骨之功。

3 小结

随着现代生活节奏的加快，人们工作生活压力随 之增加，许多疾病的发生与情绪变化有很大关系。肝 性喜条达恶抑郁，为藏血之脏，体阴而用阳。若情志不 畅，肝木不能条达，则肝体失于柔和，以致肝郁血虚。 “见肝之病，知肝传脾”，肝失疏泄，脾胃纳运失职，气 血津液运行失调。根据逍遥散的主治，伍炳彩教授在 临床中灵活运用此方加减治疗各类尤其是表现出与情 志变化有关、脉象显著的病证，效果颇显。与此同时， 治疗过程中更应重视与患者的心理沟通，加强人文关 怀，尽量在心理层面上给予必要的治疗和帮助。伍教 授指出，对于适用逍遥散的此类病患，必须药物调摄与 精神调摄双管齐下，否则难以真正达到解除病痛的 目的。

注：本文已于2020年12月发表于《光明中医》杂志