姓名：廖腾珠     性别：男      出生日期：1961-05-18

就诊日期：2022-09-29

主诉：发现肝炎后肝硬化2年，左上腹胀满不适2周

现病史：患者发现乙肝病史10余年，未规律体检及治疗，控制情况不详，2年前患者体检时发现肝硬化、脾大，曾在外院行脾栓塞术，2年来患者规律体检及抗病毒治疗，控制情况一般。2周前患者无明显诱因出现左上腹胀满不适，纳食可，曾在当地医院就诊，腹部B超示：肝硬化，门静脉高压，脾动脉栓塞术后，脾肿大，脾脏回声血供不均，腹腔积液，肝功能：AST60U/L，甲胎蛋白、HBV-DNA：未见明显异常，经治疗（具体用药不详），症状无明显缓解，经为求锦衣诊治，遂来我院门诊就诊。

既往史：患者发现乙肝病史10余年，未规律体检及治疗，控制情况不详。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T：36.2℃   P:80次/分   R：20次/分    BP：112/80mmHg

辅助检查：新余美康医学检验室：2022-03-15肝功能：AST60U/L，2022-09-22：甲胎蛋白、HBV-DNA：未见明显异常；2022-09-08新余市袁河医院：腹部B超示：肝硬化，门静脉高压，脾动脉栓塞术后，脾肿大，脾脏回声血供不均，腹腔积液。

辩证要点：首辩疾病，次辩阴阳、虚实、寒热。

中医诊断：肝积

西医诊断：肝硬化

治则治法：清利湿热、活血散结

中医治疗方案：

处方： 自拟方

鳖甲 15g  赶黄草 5g   地榆 30g   大枣 10g

茜草 30g   仙鹤草 30g  侧柏叶 10g  旱莲草 15g  

生地黄 20g  车前子 20g  泽泻 10g  大腹皮 20g  

用法：共7剂。加水400ml，大火烧开，改文火煎30分钟，取汁200ml，共煎2次。

二汁混匀，分早晚两次温服。1剂/日，2次/日。

西医治疗方案：恩替卡韦胶囊 1粒 1次/日；肝爽颗粒 一袋/日 三次每日

按语：临床碰到很多乙肝病人因为未规律体检而错失治疗良机，最终发展成肝硬化，甚至是肝癌。肝硬化、肝癌本身疾病不可逆转，因此积极防治乙肝是首要任务，除了治疗乙肝患者，对其进行疾病宣教非常重要，使病人有一个健康的心态和正确的认识来对待乙肝，从而延缓疾病发展进程。

专家评语：患者既往有乙肝病史，未系统诊治，疾病进展至肝硬化，对于乙肝患者要强调规律体检，定期复查，发现异常情况及时处理，可延缓患者发展为肝硬化。肝硬化一般不可逆，只能延缓其发展，在治疗上积极予以抗病毒治疗，中药予以活血散结消癥，辅助以益气养血，可获得较好效果。