姓名：周克强     性别：男      出生日期：1957-06-16

就诊日期：2022-09-01

主诉：反复胃脘部疼痛1年，加重3天。

现病史：患者因长期高血压服用阿司匹林药物。1年前患者出现胃脘部疼痛，自行服用药物后症状可缓解，但时有反复，遂前往江西省人民医院就诊，行胃镜示：浅表萎缩性胃炎，HP：阴性，经治疗，症状有所缓解。3天前患者感上述症状再发并加重，为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。症见：胃脘部疼痛，无恶心呕吐，无反酸烧心，无呕血黑便，纳差，二便可。

既往史：既往有高血压、肾功能不全病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T：36.5℃   P：80次/分   R：21次/分    BP：120/82mmHg

辅助检查：2022-03-05江西省人民医院胃镜示：浅表萎缩性胃炎，HP：阴性。

辩证要点：首辩疾病，次辩阴阳、虚实、寒热。

中医诊断：胃脘痛病（湿热蕴结证）

西医诊断：萎缩性胃炎

治则治法：清利湿热、制酸止痛

中医治疗方案：

处方： 自拟方

法半夏 10g  陈皮 10g  竹茹 10g  黄连 5g  

白芍 10g  蒲公英 20g  乌贼骨 20g  枳实 10g  

 灯盏花 10g  谷芽 10g  炒麦芽 10g  丹参 20g  

 苍术 10g   薏苡仁 10g  炙甘草 6g 鸡内金 20g  

 柴胡 10g 升麻 10g  

用法：共7剂。加水400ml，大火烧开，改文火煎30分钟，取汁200ml，共煎2次。

二汁混匀，分早晚两次温服。1剂/日，2次/日。

西医治疗方案：

按语：患者既往有服用阿司匹林药物史，胃镜提示萎缩性胃炎，HP阴性，舌脉辩证为湿热蕴结，治疗上以清利湿热、制酸止痛为主，萎缩性胃炎在去除不良刺激后，予以活血祛瘀、益气健脾部分可逆转萎缩。萎缩性胃炎需要定期监测胃镜及病理，因其为癌前病变。重视调理，嘱患者舒畅情志，予以叶酸、维生素B12等治疗或可逆转病情。

专家评语：萎缩性胃炎主要是胃粘膜的萎缩，多伴有肠化，二者均为癌前病变，需定期复查胃镜。中药调理江老师注重活血、益气、解毒，治疗上多配伍丹参、黄芪、莪术、白花蛇舌草等药物，在结合患者舌脉以辩证用药，通常可获得满意疗效。