一、病名

中医病名：食管瘅病

西医病名：反流性食管炎

二、定义

食管瘅病：肝胆失于疏泄，胃失和降，胃气上逆所致的烧心、吐酸、胸脘部胀闷等为主的病症。

三、诊断依据

（一）中医证候诊断标准:,参照中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗共识意见》(2009年),

1、患者有典型的烧心、反酸等反流症状，又无幽门梗阻等证据。

2.或者存在食管外症状如咽喉不适，胸闷、咳嗽、哮喘。

3.上消化道内镜检查食管黏膜存在炎症

4.24h食管PH检测，PH值<4

5.PPI实验性治疗，若使用PPI制剂效果明显

具备以上第1、2项及以上，诊断即可成立。

（二）西医诊断标准：:,参照“普通高等教育“十五”国家级规划教材”——第7版《内科学》,

症状:烧心、吐酸、胸骨后疼痛、夜间咳嗽。

体征:无典型体征。

辅助检查:

1、内镜下可能有反流性食管炎的表现

2、胃食管黏膜病变程度评定,根据电子胃镜进行检查～诊断标准参照全国反流性食管炎的内镜诊断方案～大致分为4个级别:

0级:为黏膜正常,

1级:为点状或条索状发红～糜烂～无融合现象,

2级:为有条索状发红～糜烂并有融合～但非全周性,

3级:为病变广泛～发红～糜烂融合～全周性或有溃疡。、

如果患者有典型的烧心和反酸症状可作出胃食管反流病的初步诊断。内镜检查如有发现反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变～本病诊断可成立。对于有典型症状而内镜检查阴性时～行24小时食管PH检测～无法进行PH检测～可用PPI作实验性治疗～如果有明显效果～本病诊断可成立。

可采用诊断性治疗。质子泵抑制剂,PPI,诊断性治疗,PPI试验,已被证实是行之有效的方法。如果效果明显～本病诊断一般可成立。

非糜烂性反流病主要依赖症状学特点进行诊断～典型的症状为烧心和反流。患者以烧心症状为主诉时～如能排除可能引起烧心症状的其他疾病～且内镜检查未见食管黏膜破损～可作出非糜烂性反流病的诊断。

四、辨正要点：

辨寒热： 泛吐酸水，或吞或吐，多责之于肝，有寒热之分，但须细辨。吐酸而并见心下烦，咽干，口苦，舌质红， 苔黄，脉多弦数，为热证。吐酸而并见胸脘胀闷，嗳气臭腐，四肢不温，苔白，脉多弦缓，为寒证。  

辨虚实： 烧心是胃食管反流病的常见症状，应辨虚实。胸骨后或胃脘部灼热胀满，心烦易怒，胁乳作胀，吐酸时作，口干咽干，大便干结或臭，舌质红，苔薄黄，脉弦数等，为实证，多为肝胃郁热证。胸骨后或胃脘部灼热，痞满嘈杂，似饥不纳，或见口糜，舌瘦红少苔或花剥苔，脉多弦细兼数，多为久病，胃阴不足，阴虚火旺。

  辨体质诱因：由于患者体质不一，诱因有别，病理侧重不同，故在临床具体治疗时需要分证施治。素体阳旺，性格急躁而易于发怒之人，极易形成肝郁化火，横逆脾胃，而损伤食管;体态丰腴，多愁善感之人，为痰气交阻，气滞血瘀，食管不利。素体不足，久患胃疾，合并有贲门失弛缓症或食管裂孔疝者，为脾虚胃热，寒热错杂，气机失调。形瘦虚火较盛之人，为胃阴不足，失于濡润.

辨病程: 罹患本病之后，首先感觉烧心、反酸，嗳气腐臭，为本病初期，多为实证。病情发展出现吞酸、胸骨后疼痛，食欲不振或有时吐血便血，为病之中期，实证转向虚证。病程拖久，疼痛明显，吞咽困难，食则易吐或泛酸、吞酸，消瘦，气短、四肢不温，多为后期之虚证，病属难治。

辨证论治

五、辨证论治

1、肝胃不和证

临床表现:反酸，烧心，胸脘灼热或疼痛，痛连两胁，心烦易怒;或见脘腹胀满，大便艰难;舌苔薄白，脉弦。

治法:疏肝解郁，和胃降逆。

方药:食管瘅1号方加减。香附10g、苏叶梗各10g、枳壳10g、柴胡10g、白芍15、川楝子10g、延胡索10g、黄连6g、海螵蛸30g等。

 

加减:情绪抑郁者，加合欢皮9g、绿萼梅6g;嗳气频作者，加代赭石先煎9g、沉香3g;伴脘腹胀满者，加厚朴9g、香橼皮9g;肝胃不和兼有郁热者，加丹皮10g、栀子6g。

2、寒热错杂证

临床表现:反酸，烧心，胸脘灼热或疼痛，口苦咽干，脘腹痞满，大便溏泄;舌红苔腻，脉滑。

治法:辛开苦降，和胃降逆。

方药:食管瘅2号方加减：制半夏9g、黄连6g、黄芩9g、干姜9g、党参15g 瓜蒌皮15g、大枣10g、甘草6g、浙贝母10g、蒲公英15g、白及15g等。

加减:痰热重者，加虎杖10g、瓜蒌20g;胸痛明显兼有血瘀者，加丹参15g、降香6g;伴有反食嗳气者，加旋复花10g、生赭石20g;畏寒肢冷，大便溏泻者，加炒扁豆9g、炒白术15g

3.脾虚气滞证:

临床表现:反酸，烧心，胸脘灼热或疼痛，脘腹胀满，疲倦乏力，纳呆食少，大便不爽;舌质淡，苔薄白，脉缓或细弱。

治法:健脾益气，理气和胃。

方药: 食管瘅3号方加减。党参15g、白术15g、茯苓15g、甘草6g、半夏10g、木香6g、砂仁6g、海螵蛸30g、黄连6g、吴茱萸2g等。、

加减:呕吐清水者，加竹茹9g、生姜6g;神疲乏力，大便溏薄者，加砂仁后下3 g、山药15g、炒扁豆9g;胸痛明显兼有血瘀者，加丹参15g、降香6g。

加减:呕吐清水者，加竹茹9g、生姜6g;神疲乏力，大便溏薄者，加砂仁后下3 g、山药15g、炒扁豆9g;胸痛明显兼有血瘀者，加丹参15g、降香6g。

六、中医特色治疗

1.针灸或胃肠动力仪，每日一次，每次30分钟：选穴:以中脘、足三里(双)为基础穴位。肝胃不和证加章门(双)、天枢(双);脾胃湿热证加丰隆(双)、天枢(双);脾胃虚弱证加关元、神阙;胃阴亏虚证加三阴交(双)。

2.穴位敷贴及.热奄包：温经散寒、通络止痛。

处方:生川乌250g，白芷500g，花椒500g，白附子100g，干姜250g，川芎500g，细辛200g

方法:共研细末，黄酒调敷，贴敷穴位，每穴1g，每次6小时，每日1次。

3.拔罐：循经闪罐，通经活络，调理脾胃。

4.热敏灸：在中脘、膻中、脾俞、肾俞、三阴交、足三里、天枢、关元、气海处进行探寻敏化腧穴

5.穴位埋线疗法

指将羊肠线埋入穴位内，利用羊肠线对穴位的持续刺激作用以治疗疾病的方法。以协调脏腑、平衡阴阳;疏通经络、调和气血;补虚泻实，扶正祛邪。

七、疗效及、评价标准

治愈:胃灼热、反酸、恶心、呕吐及胸骨后灼痛

等症状消失;

显效:症状基本消失;有效:症状明显改善;

无效:症状无改善甚至病情加重。

内镜疗效评定标准:

治愈:食管炎消失，积分 0 分;

有效:食管炎改善≥1、个级别，积分减少≥1 分;

无效:食管炎改善不明显，积、分无变化或增加 1 分以上

八、难点分析及应对措施

一、诊断的难点及鉴别～避免误诊:

胃食管反流病的临床表现多样～虽然其典型表现为:胃灼热及反酸。但临床表现有1)以反流症状为主的:反酸～反食～反胃～嗳气等。2,反流物刺激食管引起的症状:胃灼热～胸痛～吞咽困难等。3,、食管以外的刺激症状:如咳嗽～哮喘～咽喉炎和龋齿等。4,、其他:如咽喉部不适～有异物感～棉团感或堵塞感～但无真正的吞咽困难。

 二、治疗上的难点是:

1、应注意药物治疗与生活饮食的规律性～科学性持续性等。如:减肥～戒烟戒酒～避免饮用咖啡及浓茶等。

2、对于食管溃疡～通常需要大剂量PPI和粘膜保护药治疗。Barrett食管是GERD的严重并发症。因其有恶变的可能～应进行内镜随访及活检以早期发现异型增生及腺癌。当患者有低度异型增生时～可采用大剂量的PPI治疗～3-6个月后内镜随访及活检～以观察病情的进展程度～中重度异型增生或出现结节状增生时可行内镜下激光、电凝、氩离子凝固术甚至局部食管切除。

3、GERD病人出现重度食管炎、出血、狭窄、存在食管旁疝及该种疝的并发症、Barrett食管等～均是手术治疗对象。应转外科及时手术治疗。

(三)护理调摄

胃食管反流病是一种和心理因素密切相关的胃肠动力性疾病，与饮食因素、缺乏运动、肥胖等因素有密切关系。通过开展中医治疗、生活指导、行为治疗及心理治疗相结合的立体化治疗方法，全面提高临床疗效和患者满意度。