朱某，2013 年 9 月初诊。患者无明显诱因见腹胀泄泻，便后带有暗色血 1 ～ 2 年。因劳心过度，饮食不节，偶有饮酒，起初大便溏泄，便色偏黄，遇冷或饮用冷饮后尤重，喜饮热水，腹稍胀痛即入厕解之，后见大便后带有些许暗色黏血，纳食尚可。脉沉滑，舌质红润、苔白滑。诊断: 脾肾阳虚便血。病机分析: 因素体偏胖，起初无诱因泄泻，遇冷和饮用冷食后尤重并渴喜热饮，脉象沉，舌苔白滑，为脾肾阳虚泄泻。大便后带有些许暗色黏血，如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》云: “下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”仲景在条文中指出黄土汤主治出血为远血，以方测证此处“远血”属于脾肾阳虚致寒性出血。处方: 灶心黄土 30g，黄芩 10g，生地黄10g，白术 20g，炮附 6g先煎，阿胶 20g，炙甘草 6g。7剂，每日 1 剂，水煎温服，分早晚服。

  二诊: 腹痛、腹泻症状好转，大便次数每日 3 ～ 4次，血量增多，口渴心烦加重。大便有晦暗脓血伴赤白夹杂，伴有未消化食物残渣，腹中肠鸣，便时里急后重，肛门灼热，小便短赤，午后低热。脉弦滑，舌质淡红、苔厚，舌下青筋瘀肿。粪便检查: 镜下有大量的红细胞、脓细胞，大便隐血试验呈阳性。电子肠镜检查: 黏膜多发性浅表溃疡，伴充血水肿。病变从直肠开始，呈弥漫性分布，黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血，结肠见到假息肉现象。处方: 白头翁30g，黄连 15g，黄柏 6g，秦皮 10g，茯苓 10g，泽泻 6g，槐花 10g。7 剂，每日 1 剂，水煎温服，分早晚服。

  三诊: 效如桴鼓，服药至第 4 剂时便后脓血渐退，随后大便正常，大便一日 2 次左右。但 1 周后患者自觉身体因久利并下血过多，服多剂寒凉药，体质气血亏虚，脾胃阳气衰减。随自用独参汤( 红参) 为茶代饮。岂料服二日后又下利并伴有脓血，腹部肠鸣，脉弦滑，舌质淡红、苔白厚，续服上方利不止。处方 1: 乌梅 15 枚，细辛 4g，干姜 10g，黄连4g，当归6g，蜀椒6g出汗，桂枝去皮4g，党参8g，黄柏4g。7 剂。每日 1 剂，水煎两服。处方 2: 白头翁汤加减。灌肠: 白头翁 50g，白芍 10g，黄连 10g，苦参 12g，黄芩 9g，秦皮 9g，黄柏 9g，没药 6g，乳香 10g，赤石脂10g，冬瓜仁 10g。7 剂。日煎 1 剂灌肠治疗。

  四诊: 脓液减少，大便一日一次。粪检: 镜下隐血呈阴性。续用上药 1 个月后电子肠镜检查: 粘膜溃疡消失，肠壁正常。嘱注意饮食及生活调养，以参苓白术散辅助治疗。随访病情平稳。

  按：西医认为溃疡性结肠炎其发病主要与遗传和免疫因素有关，病变部位: 大肠粘膜下层，以炎症或溃疡糜烂为主。临床特点: 有持续性或反复发作腹泻兼粘液脓血便，腹痛和里急后重等全身症状。中医根据其病因，病位，和临床表现将其归属于“泄泻”“痢疾”“便血”“肠风”或“脏毒”“肠澼”等范畴。病因是: 脾虚为本，正如《医宗金鉴》所说: “泄皆成于湿，湿皆本于脾虚。”情志不畅，肝气郁结，饮食习惯等。如《素问太阴阳明论》说: “饮食不节，起居不时者，阴受之……入五脏则为闭塞，久为肠澼。”《伤寒论》中则把泄泻和痢疾统称为“下利”，依据《伤寒论》的辨证纲领来辨证论治溃疡性结肠炎，和整体调节方面，具有独特的理论基础和丰富的临床实践优势。治下利必须辨证，尤其是久利需注意病情的衍变。抓住主证分析是捷径，如“下利欲饮”“热利下重”是白头翁汤治下利的指针。白头翁性味苦寒，气质轻清，阴中之阳可升降之药，有下泄湿热，升散郁火之效，能入血分清肠热，为治热毒下利之要药。秦皮入肝经，可清肝胆之热，去湿热并可收敛。黄连厚肠胃，并善治痢疾。黄柏寒以清热苦以燥湿在清热的同时还能滋肾阴。据《冉雪峰医案》“仲景轻用白头温汤清热升陷，重用白头翁汤疗溃伤，生肌。”可重用白头翁汤加减灌肠，使药直达病所，通过气血运行起到全身效应。并可有效避免寒凉之药损伤脾胃之阳气，和对机体的刺激。喻嘉言《尚论篇》: “乌梅丸中，酸苦辛温互用，以安蛔、温胃、益虚，久利而便脓血亦主此者，能解阴阳错杂之邪故也。”。《伤寒浅注》曰: “阴阳并逆，不得外出，内伤阴络，其后必便血。”《内经》云: “阴络伤则便血是也……缘积滞壅热侵及血分，利久体弱，变化尤多，乌梅丸寒热并用，阴阳和方原为寒热胜复，虚实错杂之厥阴之证而设。并 非 只 用 来 治回。”与此病机正契。久利便血，气血俱伤，正虚邪实。乌梅酸涩生津养胃，得参姜之温补尤能固敛肺气以止泄止血。黄连、川楝子渗利大肠，除毒泄热而不损气，归椒姜桂温养营血，如此脏得温而阳气旺，阴血得敛自不复出则根本以固，中阳振运则泄止，且渗液得以吸收敛合，缓急兼顾，虚实共图，实乃从整体疗法着眼。